KOKOKARA

傷病手当金の申請書は、誰が何を書きますか

自分で全部書く書類ではありません。会社と医師にも書いてもらう欄があり、そこで止まることが多いところです。

短く言うと

  • 用紙は4枚。本人が2枚、会社が1枚、医師が1枚を書きます
  • 会社も医師も過ぎた期間について証明します。先に書いてもらうことはできません
  • 医師はその期間に診療した日があったかを書きます。通院の間隔が空くと証明しにくくなります
最終確認日:2026-08-25カテゴリ:休職ガイド

用紙は4枚。書く人が3者に分かれています

協会けんぽの「健康保険傷病手当金支給申請書」は4ページあります。ページごとに書く人が決まっています。

1・2ページ目
被保険者記入用
本人が書きます。振込先の口座、申請期間、傷病名、仕事の内容など
3ページ目
事業主記入用
会社が書きます。申請期間の勤務状況と、賃金を支払ったかどうか
4ページ目
療養担当者記入用
医師が書きます。労務不能と認めた期間と、その間の症状・経過

健康保険組合の場合は様式が違うことがあります。加入先がどこかは、保険証や資格情報のお知らせで確認できます。

用紙4枚本人2枚・会社1枚・医師1枚。1枚でも欠けると審査が進みません
初回の起点待期の初日3日続けて休んだ日の初日から書きます
書ける時期期間が終わってから医師も会社も、過ぎた期間を証明します
振込先本人名義のみ家族の口座は指定できません

いつ書いてもらうか。ここが順番の要です

会社も医師も、過ぎた期間について証明します。これから休む期間を先に書いてもらうことはできません。

医師の欄は「労務不能と認めた期間」を書く形になっていて、あわせて次の確認があります。

労務不能と認めた期間に診療した日がありましたか。

つまり、その期間に診察を受けていたかどうかが問われます。 通院の間隔が空くと、医師が証明を書きにくくなります。申請する期間と通院の予定は、あわせて考えておくところです。

会社の欄は、申請期間の出勤日と賃金の支払いを証明します。 給与計算が終わっていないと書けないため、締め日のあとに回してもらうことになります。

初回は「待期の初日」から書きます

最初の申請で、いつから書けばいいか迷うところです。記入の手引きにはこう書かれています。

初めて申請される場合は待期完成(3日間連続して休んだ日)の初日から申請してください。

待期の3日間そのものには手当金は出ませんが、申請書にはその初日から書きます。 待期の数え方は傷病手当金は、いつ振り込まれますかに書いています。

本人が書く欄で、つまずきやすいところ

振込先の口座申請者と同じ名義に限られます。家族の口座は指定できません
記号・番号資格情報のお知らせ等に書かれているものを記入します。退職後の申請なら、在職していたときの記号と番号です
マイナンバー記号・番号が分かるなら書きません。書いた場合は身元確認と番号確認の書類を添付することになります
傷病名4ページ目に医師が書いた傷病による申請かどうかを、2ページ目でチェックします。別の傷病なら、その傷病について別に証明が要ります
訂正修正液は使いません。手引きは「訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容をご記入ください」としています

会社が書く欄に、報酬があると調整されます

3ページ目では、申請期間に報酬等を支払った日と金額を書くことになっています。 ここでいう報酬等には、給与以外のものも含まれます。

有給休暇の場合の賃金、出勤等の有無に関わらず支給している手当(扶養手当・住宅手当等)、食事・住居等現物支給しているもの等

これらが出ていると、その分だけ傷病手当金が調整されます。 住宅手当が出続けている場合も、ここに書かれます。金額が思ったより少ないときは、この欄を見ると理由が分かることがあります。

有給休暇との関係は傷病手当金と有給休暇、どちらを先に使いますかに整理しました。

まとめて出すほど、受け取れる日数が減ります

申請の単位に決まりはありません。1か月ごとに出すことも、何か月かまとめて出すこともできます。

ただし傷病手当金の時効は2年で、1日ずつ消えていきます。 後に回すほど、古い日から順に権利がなくなります。 傷病手当金は、あとからまとめて請求できますか

生活費の面でも、初回の振込までは時間がかかります。体調が許すなら、早めに1回目を出しておくほうが安全です。

確認してください

ここに書いた内容は一般的な説明です。実際の取り扱いは、加入している健康保険、勤務先の就業規則、お住まいの自治体によって異なります。ご自身のケースは、必ずそれぞれの窓口にご確認ください。

出典

  • 協会けんぽ「健康保険傷病手当金支給申請書 記入の手引き」(kyoukaikenpo.or.jp)
  • 協会けんぽ「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」(kyoukaikenpo.or.jp)
  • 健康保険法第99条・第108条